Le défi d'une urgence dans un monde en constante mutation

Par Marilyn McHarg, Directrice générale, MSF Canada

Notre réponse aux urgences a suivi l’évolution du monde. Jadis, MSF aidait des réfugiés groupés dans des camps bien définis en bordure de zones de conflit, des enfants dans de petites poches de malnutrition, des communautés touchées par des épidémies de choléra ou de méningite et répondait à d’autres urgences telles que des inondations, des sécheresses ou des séismes.

Les urgences au sein de situations de crise ont toujours figuré au cœur de notre action en qualité d’organisation médico-humanitaire, centrée sur les interventions médicales. Au fil du temps et de l’expérience, nous avons amélioré notre capacité de répondre à des besoins médicaux urgents. É titre d’exemple, notre hôpital modulable érigé à Mansehra, ville pakistanaise dont les infrastructures ont été détruites par un séisme, illustre comment l'évolution de l'action médicale d’urgence a permis d’offrir des services médicaux et chirurgicaux et des soins intensifs hautement développés.

Bien que ces types d'interventions se poursuivent, la nature et la complexité des contextes nous imposent de nouveaux défis. Les guerres conventionnelles entre États ont en grande partie cédé la place à des guérillas menées au sein des pays avec des appuis internationaux. Dans ces conflits, les motivations sous-jacentes sont plus généralement économiques, les idéologies ou gains territoriaux relevant plutôt de l’exception. Les civils sont souvent utilisés comme armes de guerre et dès lors piégés ou pris pour cibles. La violence contre les civils vise souvent à amoindrir la partie adverse. Ainsi, enlèvements et pillages de civils ’ parfois d'enfants, comme en Ouganda, où quelque 20.000 enfants ont été enlevés et enrôlés dans l'Armée de Résistance du Seigneur ’ sont devenus des stratégies courantes pour l'emporter sur l'ennemi.

Nouvelles perceptions

Face à cette dégradation, on assiste à un affaiblissement du respect de l’aide et des interventions humanitaires. De plus en plus, les belligérants voient en nous ’ et dans les civils que nous secourons ’ des éléments qui alimentent les objectifs de guerre ou les aggravent. Vu la fragmentation des acteurs de la guerre, il est de plus en plus difficile de négocier notre présence et d’assurer la sécurité du personnel de MSF dans les zones auxquelles nous pouvons accéder.

Par ailleurs, le secteur de l’aide humanitaire compte de plus en plus d’organisations et d’agences. Beaucoup ont des valeurs, objectifs et stratégies différents, qui brouillent la perception de MSF. Nous avons toujours cru que les principes d’impartialité et d'indépendance sur lesquels nous nous basons garantissaient notre capacité d'intervenir en toute sécurité là où les besoins étaient les plus grands. Or, la multiplicité des acteurs a estompé notre spécificité, ce qui a accru le risque d'être perçu à tort comme partie prenante aux objectifs politiques voire militaires. Cette évolution limite notre capacité de mener sans entrave une action en faveur des plus vulnérables.

Déplacés internes

Les mouvements de populations compliquent l’accès aux personnes dans le besoin. Par le passé, en cas de guerre, les populations gagnaient des lieux sûrs dans les pays limitrophes et se rassemblaient dans des camps bien délimités, où les risques sanitaires augmentaient en raison du stress du déplacement et de la promiscuité dans le dénuement. Nous avons accru notre capacité à clairement identifier les personnes dans le besoin et à apporter rapidement des réponses basées sur les besoins dans ces situations. Aujourd’hui, par contre, les déplacés restent de plus en plus dans leur pays et intègrent des villes, de petites communautés ou d’autres milieux ouverts, de sorte qu’il est difficile de les localiser, d’identifier leurs besoins et d’y répondre. En Colombie, par exemple, le conflit actuel a causé le déplacement de plus de deux millions de personnes, dont beaucoup ont besoin d'aide médicale et psychologique; or, ces gens sont éparpillés et parfois cachés dans des centres urbains, ce qui nous oblige à rechercher les individus dans le besoin et à lancer de multiples projets.

Des évolutions mondiales plus récentes influent aussi sur les besoins et sur notre capacité à y répondre. Face à la polarisation croissante entre divers éléments occidentaux fondamentalistes et des groupes islamistes extrémistes, la capacité d’organisations telles que MSF à répondre en toute indépendance aux besoins humanitaires, sans risquer d’être accusées à tort d’alliance politique, se réduit et les menaces qui pèsent sur la sécurité des interventions augmentent.

Aide dans les pays à revenu intermédiaire

Comme les grandes crises humanitaires touchent davantage des pays à revenu intermédiaire, nous avons dû adapter notre réponse. Traditionnellement, MSF est surtout intervenu en Afrique subsaharienne où, vu l'effondrement des infrastructures, peu de personnel était disponible et où se rencontraient essentiellement des maladies tropicales telles que le paludisme, les diarrhées et autres maladies infectieuses. Des pays à revenu intermédiaire, tels que le Liban et l’Irak, nous ont contraints à revoir notre réponse classique car le personnel qualifié y était suffisant et les caractéristiques épidémiologiques correspondaient plus à celles des pays occidentaux, les grosses urgences concernant des maladies chroniques (affections cardiaques, diabète, asthme et épilepsie), que nous devrons prévoir dans nos politiques médicales, notre matériel et nos protocoles.

Ces contextes à revenu intermédiaire ont aussi obligé MSF à mettre au point de nouvelles stratégies et à jouer un rôle plus secondaire tout en multipliant les partenariats. Au cours de l’été 2006, nos activités médicales au Liban ont été assez inhabituelles pour MSF qui, aux côtés d’un système médical bien développé, a fourni du matériel et des traitements pour des maladies chroniques, rénales en particulier. Il est probable que nous continuerons à recevoir de telles demandes d'aide à l'avenir.

Tirer les leçons de catastrophes naturelles

MSF a répondu à plusieurs catastrophes naturelles au fil des ans, mais ces urgences n’ont pas été perçues comme relevant de nos principales interventions. En général, MSF a eu du mal à y trouver un rôle car les besoins les plus urgents relevaient plus des secours, puis du soutien logistique. La plupart des besoins sont couverts par les armées, les acteurs nationaux et les solidarités locales. L’incroyable élan de solidarité local des Sri Lankais après le tsunami de 2004 a limité notre besoin d’intervenir. De même, l’armée pakistanaise a été très efficace à la suite du séisme qui a secoué l’Asie du sud en octobre 2005.

Dans ces situations, les besoins médicaux, bien que présents, ne sont pas toujours énormes. Le Pakistan fut une exception. L’effondrement de petits bâtiments dans des zones reculées a fait relativement moins de morts mais plus de blessés exigeant des soins. Habituellement, les survivants de séismes et autres catastrophes naturelles présentent des blessures limitées et ce sont les abris, l'eau, l'assainissement et la nourriture qui font le plus défaut. MSF peut couvrir ces besoins mais généralement à petite échelle et en soutien d’interventions médicales.

É l’avenir, toutefois, la dégradation croissante de l’environnement et le changement climatique pourraient bien modifier les caractéristiques épidémiologiques et multiplier les catastrophes naturelles telles que sécheresses et inondations. Bien que ces événements soient fort imprévisibles, nous devrions connaître nos capacités exactes d’aide aux populations en détresse et être prêts à répondre avec le potentiel que nous aurons élaboré.

En acceptant nos limites mais en continuant à développer notre potentiel de base, nous pourrons renforcer notre réponse. D’autres acteurs sont à l’évidence plus spécialisés pour intervenir dans les toutes premières heures d’une phase de secours, qui requièrent un savoir-faire et une capacité logistique que MSF n'a pas. Nous sommes mieux placés pour diriger nos efforts vers la phase de survie, qui présente des synergies avec d'autres contextes d’intervention. Nous pouvons ainsi développer nos spécialités au lieu de risquer de les diluer en élargissant la portée de notre action. Nous renforçons notre capacité en chirurgie d’urgence, que nous avons érigée au rang de priorité, et dans d’autres services médicaux spécialisés. Ainsi, nous envoyons régulièrement des néphrologues sur le terrain pour soigner le syndrome d'écrasement, caractérisé par une défaillance rénale et fréquent chez des survivants d’effondrements de bâtiments à la suite de séismes ou de bombardements. La santé mentale, la nutrition et la surveillance d’épidémies parmi les déplacés dans des espaces surpeuplés présentent aussi des synergies avec nos autres interventions médicales. Voilà des aspects que nous devons développer et adapter à l’évolution des situations.

Traiter les maladies émergentes

Les changements de caractéristiques épidémiologiques comptent parmi les plus gros défis futurs pour MSF. La récente multiplication des cas de maladies virales hémorragiques, telles que l’Ébola dans des parties d’Afrique, a exigé des réponses très spécialisées et culturellement adaptées, dont le succès a été jusqu'ici limité en raison de la complexité engendrée par les interactions entre orientations culturelles et interventions médicales requises. En 2005, en Angola, une épidémie de fièvre hémorragique de Marburg nous a obligés à porter des tenues de protection biologique, qui ont effrayé les habitants, et à isoler les patients pour prévenir la propagation de cette maladie hautement infectieuse. Nombre de ces patients sont morts et les gens ont eu l'impression que ceux que MSF isolait devaient mourir. Dès lors, les membres des communautés sont devenus réticents à demander de l'aide pour les malades. De tels malentendus soulignent la nécessité d’une sensibilité culturelle dans des situations où nous ne pouvons pas prévoir comment nos approches et nos outils vont être perçus.

De même, une récente intervention de MSF lors d’une épidémie de peste en Ituri, en République démocratique du Congo (RDC), a révélé que MSF devait continuer à chercher à comprendre de telles maladies, leurs modes de propagation et les traitements nécessaires dans divers contextes (dans ce cas, dans le cadre isolé d’une guerre). Des maladies émergentes telles que la grippe aviaire exigent aussi des réponses très spécialisées. Comme dans toute intervention de MSF, il faut poser des choix : une épidémie de grippe aviaire souligne d’autant plus ce dilemme. Notre capacité de faire face à une telle pandémie sera limitée, ce qui ne devrait pas nous empêcher de nous préparer à faire notre possible là où c’est possible.

2005 a été une année éprouvante pour MSF en termes de réponse aux urgences. Face notamment aux conséquences du tsunami, à la malnutrition au Niger et au choléra en RDC, MSF a continué à se concentrer sur l'aide aux plus vulnérables. Bien que ces réponses aient été utiles en elles-mêmes et aient renforcé les bases requises pour répondre aux urgences futures, quelles qu’elles soient, les défis à venir dans ce monde en pleine évolution exigeront encore davantage de nous. Notre défi est de continuer à nous adapter et à évoluer afin de veiller à ce que nous aidions les plus vulnérables sur une base médicale et du mieux que nous pouvons.