Le département de Caquetá, dans le sud de la Colombie, possède une histoire lourdement marquée par les conflits, en particulier les municipalités de Caragena del Chairá et de San Vincent del Caguá. Caquetá est un des berceaux du plan patriote. Au début de 2004, une offensive militaire lancée contre les groupes rebelles a également touché les départements de Meta, Guaviare et Putumayo. Depuis, la guérilla s'est retirée dans les régions rurales, car Florencia, capitale départementale, et les centres administratifs municipaux sont sous contrôle militaire. Les civils des régions rurales, soit près de 250 000 personnes, ont été coincés au cœur du conflit, ayant un accès limité aux soins de santé. Serge Le Duc arrive tout juste de Caquetà, où il travaillait pour Médecins Sans Frontières (MSF) depuis deux ans.

Quels projets de MSF sont en vigueur dans le département de Caquetá?

MSF est actif à Caquetá depuis 1999. Au cours des huit dernières années, divers projets ont vu le jour dans les régions rurales et urbaines. En 2005, à Florencia, la capitale départementale, MSF a ouvert un centre de soins pour les maladies mentales qui est toujours en service. Les équipes mobiles de soins médicaux de base, intégrant un encadrement en santé mentale, ont amorcé leur travail dans le nord du département en juillet 2007, soit dans les municipalités de Cartagena et San Vincente.

Pourquoi un projet en santé mentale à Florencia?

Nous avons décidé d'ouvrir un centre de soins en santé mentale à Florencia, car nous avons réalisé l'ampleur des besoins, en grande partie en raison du nombre de déplacés à l’intérieur de leur pays dû aux conflits. La ville compte 120 000 habitants, dont 15 à 30 % sont des déplacés, soit 20 à 40 000 personnes et bien plus arrivent chaque jour. Chaque semaine, l'UAO (Unidad de Atención y Orientación ou Unité de soins et d'encadrement), organisme responsable de l'enregistrement des personnes nouvellement déplacées en vue d'apporter de l'aide gouvernementale, observe l'arrivée de 50 à 60 familles ayant fui les conflits pour se réfugier à Florencia.

Le centre de santé de Florencia offre des soins à ceux qui ne bénéficient pas de l'aide sociale. Au début du projet, nous avons rendu les services accessibles à tous pour éviter la stigmatisation, mais également parce que la majorité de la population d'accueil était également touchée par les conflits, même les personnes qui ne sont pas déplacées. Malgré cela, les déplacés représentent 60 % des patients qui visitent le centre. Contrairement à ce que nous avions prévu, nous avons constaté que les pathologies rencontrées sont plutôt communes (principalement la dépression, l'anxiété, le deuil et le syndrome d'adaptation) sans être liées au stress post-traumatique. Les déplacés qui arrivent à Florencia cherchent d'abord un travail et un refuge avant de s'occuper de leur santé mentale.

Évaluer l'impact d'un projet touchant la santé mentale est toujours difficile, mais les échos de nos contreparties et le succès de notre centre de santé ont démontré la pertinence de notre programme.

Est-ce que la population de Caquetá a accès à des soins de santé?

Dans les régions urbaines, la population a un accès intermittent à des soins à cause de la complexité et de l'exclusivité du système de santé colombien. À Florencia, l'hôpital Maria Inmaculada, le seul établissement de niveau secondaire dans le département, est aux prises avec de sérieuses contraintes financières. L'hôpital accueillait gratuitement les déplacés et les plus vulnérables de la population, mais il ne sera plus en mesure de le faire dû au manque de ressources.

Dans les régions rurales, les services sont encore plus difficiles d'accès. La population est très éparpillée dans cette vaste région. La superficie de Caquetá est deux fois plus vaste que celle de la Suisse. L'État possède un réseau de promoteur sanitaire dans le département, mais les conflits rendent l'accès aux régions impossible. Ces régions représentent exactement les endroits où nous souhaitons implanter nos projets.

De quelle façon travaille MSF en région rurale?

En 2004, une équipe de MSF a été gardée en captivité pendant une semaine par la guérilla et d'autres incidents ont mis notre sécurité en péril. Ces incidents ont mené à l'arrêt des interventions des équipes médicales mobiles.

En juillet 2007, une équipe de MSF a réussi à accéder aux régions rurales et nous avons pu organiser notre première clinique mobile offrant des soins de santé mentale.

Comment fonctionne la clinique mobile?

Nous allons aux endroits qui nous semblent les plus sûrs, c'est-à-dire où nous sommes invités par le conseil communautaire représentant la population locale, par exemple. Cela sous-entend que nous avons obtenu l'approbation de la communauté, mais aussi que la guérilla nous donne le feu vert.

Le matin, nous ouvrons à huit heures. Au triage, nous remettons des jetons selon que les gens ont besoin de voir un médecin, de se faire vacciner, de faire évaluer la croissance et le développement d'un enfant par l'infirmière, de consulter un psychologue, etc. Pour ces derniers, les jetons sont écoulés avant neuf heures, parce qu'il ne peut y avoir que 12 consultations par jour, malgré le nombre important de personnes ayant besoin de soins de santé mentale. Nous avons été surpris par la popularité des soins de santé mentale en région rurale, car nous craignions que les psychologues soient boudés par la guérilla ou que les gens croient que le psychologue n'aide que les « fous ». Au sein de l'équipe mobile, nous comptons un psychologue clinicien qui rencontre les patients à la clinique et un psychosociologue qui reste à l'extérieur pour expliquer à la population ce qu'est la santé mentale. Par exemple, le conseiller explique que pleurer la perte d'un être cher est normal, mais qu'être incapable de surmonter le deuil, requiert l'aide d'un professionnel. Les gens comprennent rapidement qu'il s'agit d'un service qui peut les aider et demandent alors à rencontre un psychologue.

Les cliniques mobiles restent au même endroit pour deux à trois jours et regroupent une dizaine de personnes. Lorsque c'est possible, nous prenons les professionnels du ministère de la Santé à bord pour les former, et pour encourager la participation des hôpitaux locaux question qu'ils puissent prendre la relève.

Comment avez-vous ciblé les endroits?

Depuis juillet 2007, nous avons mené des missions exploratrices dans diverses régions de Caquetá. Ces missions représentent l'approche la plus sécuritaire du pays. Après une rapide évaluation, au cours de laquelle nous ne faisons qu'amasser de l'information sans offrir de services, nous décidons s'il sera possible de travailler dans certains contextes sans mettre la sécurité des équipes en péril. Nous avons donc pu accéder aux régions éloignées et aux conditions complexes de façon graduelle en organisant les opérations des cliniques mobiles tout en évaluant l'état de la situation à laquelle la population est confrontée et la pertinence de notre intervention.

Nous essayons d'être actif dans les régions où la population est prise au cœur du conflit. Dans les régions rurales, la population est très isolée (le transport est cher et se fait rare, en grande partie sur la rivière par bateau) et les gens doivent généralement demander un droit de passage à la guérilla, permis qui n'est valable que pour une durée limitée.

Nous avons choisi de mener notre clinique mobile dans les municipalités de San Vincente et Cartagena, dans le nord du département où vivent près de 90 000 personnes. La plupart des gens qui fuient les combats entre la guérilla et l'armée proviennent de ces municipalités. Les civils se trouvent coincés au cœur du conflit et ils subissent les conséquences, en plus de devenir la proie d'abus de la part des deux groupes. Dans bien des cas, les FARC les accuse d'être des espions pour l'armée et cette dernière les accuse de faire partie des rebelles. Un grand nombre de personnes ont pris la route de Florencia et si une fois là-bas, ils se sentent encore menacés, ils s’enfuierons vers Bogota ou plus loin encore.

Quels défis attendent MSF au cours des prochains mois?

Nous avons choisi quatre sites que les cliniques mobiles visiteront sur une base trimestrielle. De cette façon, nous pourrons avoir un impact sur la santé publique. Nous travaillerons toujours de concert avec les promoteurs sanitaires du gouvernement pour collaborer avec les mêmes personnes lors de chaque visite dans le but de les former. S'il le faut, nous pourrons remettre en opérations le centre local de santé.

Le conflit en Colombie est très volatil et notre plus grand défi reste de faire preuve de flexibilité tout en étant prêts à répondre aux besoins qui se manifestent. Le fait de miser sur l'utilisation de cliniques mobiles qui peuvent changer de destinations selon l'évolution du conflit représente un volet particulier au projet.

La libération d'otages, les attaques militaires contre les FARC et les tentatives de médiation de Hugo Chávez ont attiré l'attention médiatique sur le conflit colombien. Est-ce que ces événements ont un effet sur les opérations à Caquetá?

Nous ne savons pas si c'est lié à la prise d'otages, mais il est évident que les opérations militaires et les combats se sont intensifiés au cours des six ou sept derniers mois dans le département de Caquetá, soit dans les régions où travaille, ou bien travaillait, MSF. Par exemple, MSF avait une équipe mobile à Llanos del Yarí, dans la municipalité de San Vincente, reconnue comme étant le château fort des FARC. Il y a quelques mois, Chávez a proposé d'y rencontrer Marulanda. La rencontre a été marquée par une pression militaire croissante au point qu'il nous était impossible de retourner dans la région. De la même manière, la mort de Raúl Reyes a mené à l'annulation de la clinique mobile.

Récemment, le conflit s'est intensifié à Caquetá, ce qui donne tout son sens à notre travail même s'il en devient d'autant plus difficile.